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Stationäre Terminvereinbarung - Einweiser Urologie
Bitte beachten Sie, dass dieses Formular ausschließlich von einweisenden niedergelassenen Urologinnen und Urologen auszufüllen ist.
Pflichtangabe
Persönliche Angaben des Patienten/der Patientin:
Pflichtangabe
Anrede
Pflichtangabe
Vorname
Pflichtangabe
Nachname
Pflichtangabe
Geburtsdatum
Der Patient muss volljährig sein.
Pflichtangabe
Telefon
Angaben zum Einweiser:
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Einweisende(r) Arzt/Ärztin
Pflichtangabe
E-Mail (Arzt/Ärztin)
Pflichtangabe
Telefon (Arzt/Ärztin)
Medizinische Angaben:
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Diagnose
Pflichtangabe
Gewünschter Eingriff
Gewünschter Zeitrahmen/Besonderheiten/weitere Informationen
Weitere Angaben:
Sonstiges
Kontaktaufnahme zur Terminplanung mit
Pflichtangabe
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